Załącznik nr 1 do Uchwały NrXIII.90.19 Rady Gminy Stara Błotnica z dnia 13.12.2019 r. DEKLARACJAO WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYM POLA JASNE WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREMA. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI:Wójt Gminy Stara BłotnicaUrząd Gminy w Starej Błotnicy, 26-806 Stara Błotnica 46B.OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6 m ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminie (Dz. U. z 2019 poz. 2010 z późn. zm.)1.Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) pierwsza deklaracja ………………… Dzień – Miesiąc – Rok zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji ……….………. Dzień – Miesiąc – Rok korekta deklaracji ………………… Dzień – Miesiąc – Rok Uzasadnienie złożenia deklaracji: (pole nieobowiązkowe) Zamieszkanie nowonarodzonego dziecka Zgon osoby zamieszkującej na nieruchomości Inny (podać jaki) ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI2. Rodzaj składającego (zaznacz właściwy kwadrat) właściciel nieruchomości współwłaściciel użytkownik wieczysty najemca, dzierżawca zarządca nieruchomości inny D. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ3. Nazwisko i imię4. PESEL 5. NIP 6. Nazwisko rodowe 7. Imię ojca8. Imię matki 9. Nr telefonu D.1. ADRES ZAMIESZKAŁEJ NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE10. Gmina11. Ulica12. Nr domu13. Nr lokalu14. Miejscowość15. Kod pocztowy16. Poczta D.2. ADRES DO KORESPONDENCJI, JEŻELI JEST INNY NIŻ ADRES WSKAZANY W CZĘŚCI D.1.17. Gmina18. Ulica19. Nr domu20. Nr lokalu21. Miejscowość22. Kod pocztowy23. PocztaE. KOMPOSTOWANIE ODPADÓW BIODEGRADOWALNYCH 24.Oświadczam, że nieruchomość wskazana w części D.1. jest wyposażona w przydomowy kompostownik, (zaznacz właściwy kwadrat) TAK NIEF. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI (wypełnia składający deklarację dla nieruchomości zamieszkałej)Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D.1.25. Stawka opłaty (w zł) określona w Uchwale Rady Gminy Stara Błotnica w sprawie wyboru metody ustalania opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki tej opłaty 26. Zwolnienie z części opłaty za posiadany kompostownik (w zł) określone w uchwale w sprawie zwolnienia w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości zabudowanych budynkami mieszkalnymi jednorodzinnymi kompostujących bioodpady stanowiące odpady komunalne w kompostowniku przydomowym27.Miesięczna kwota opłaty (w zł)(liczbę osób wskazanych w poz. 25 pomnożyć przez stawkę opłaty z (poz.26 – poz.27)28. Opłata kwartalna (w zł)(kwotę z poz. 28 należy pomnożyć przez 3)29. G. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ30. Data 31. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska)POUCZENIEW przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2019r.,poz 1438 z późń. zm.)H. ADNOTACJE ORGANUUCHWAŁA NR …………Gmina Stara BłotnicaKrystyna42019-12-11T12:14:00Z2019-12-16T10:09:00Z2019-12-16T10:18:00ZNormal316423852Microsoft Office Word0328falseTytuł1UCHWAŁA NR …………Gmina Stara Błotnicafalse4486falsefalse15.0000