………………….…., dnia.................................
…………………………………        
( imię i nazwisko wnioskodawcy)
..............................................
..............................................
         /adres zamieszkania/
NIP …………………………………..
REGON ………………………………
                                                   Wójt Gminy 
                                                       Stara Błotnica
                                                                  26-806 Stara Błotnica                                            

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności 
w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych  

               Zwracam się z prośbą, na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 2 ustawy (t.j. Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008 ze zm.), o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie
opróżniani zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych  

1. Określenie przedmiotu i obszaru działalności .........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

2. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem .........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Informacje o  technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług objętych wnioskiem ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po    zakończeniu działalności ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 
5.Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia  ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Określenie lokalizacji zlewni ścieków i oczyszczania ścieków
……..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7. Rodzaje ścieków odbieranych od właścicieli nieruchomości
……..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
8. Dokumenty potwierdzające gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stacje zlewne
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Załączniki:
1. kopia zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej lub kopia odpisu z Krajowego Rejestru
Sądowego
2. kopia dowodów rejestracyjnych specjalistycznych pojazdów przystosowanych do odbierania ścieków
komunalnych od właścicieli nieruchomości
3. kopia umowy z zarządcą stacji zlewnej lub oświadczenie o przyjmowaniu nieczystości ciekłych po uzyskaniu   zezwolenia
4. kopia tytułu prawnego do dysponowania nieruchomością, na której położona jest baza transportowa,
spełniająca wymagania przepisów budowlanych, sanitarnych i ochrony środowiska
5. Potwierdzenie posiadania myjni lub umowa z podmiotem świadczącym usługę w tym zakresie
6. aktualne zaświadczenie właściwego Naczelnika Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w podatkach 
7. aktualne zaświadczenie właściwego oddziału ZUS lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego o
    niezaleganiu w składkach zdrowotnych i społecznych
8. inne .......................................................

									                                                      ........................................................
								           ( data i podpis wnioskodawcy)